Surfrider Foundation Europe établit depuis 1997 la carte des Pavillons Noirs afin díinformer ses adhérents,
les élus et le public sur líétat général des eaux littorales.

Les Pavillons Noirs sont décernés sur la base d' une enquête menée, tout au long de l'année par les ingénieurs
environnement de Surfrider Foundation Europe.

La méthodologie consiste à :

- récolter et interpréter les données scientifiques sur la qualité des eaux issues des différents réseaux officiels
de surveillance du littoral.

- recueillir votre témoignage de Gardien de la Côte...

Votre connaissance et votre proximité du terrain sont les meilleures preuves de la pollution qui affecte votre spot favori.
Votre information servira de base pour initier localement des enquêtes, surveiller votre plage toute l' année et proposer des
solutions.Vous participez ainsi à líélaboration de la carte des Pavillons Noirs.

Votre témoignage est indispensable !

Vous pouvez remplir le questionnaire ci-dessous ( à télécharger/ ou imprimer) comme témoignage
de la pollution de votre spot préféré.

N' hésitez pas à y joindre toutes informations susceptibles de compléter votre témoignage
(photos, coupures de presse, cartes...)

! : Toutes les informations recueillies sont confidentielles.

J' atteste que la plage de :

...........................................................

sur la commune de :

...............................................................

est polluée par :

cocher le type de problème et indiquer la fréquence de la pollution observée : QUOTIDIENNE ou
OCCASIONNELLE (en précisant le nombre de fois par semaine ou par mois) ou EXEPTIONNELLE :

o un rejet :
o de station díépuration urbaine.
o industriel.
o d' eau pluvial.

o Fréquence : .....................................

o l' estuaire d' une rivière. Laquelle :.............................................................................

o Fréquence : .....................................

o des macrodéchets. o Fréquence : .....................................

o des hydrocarbures . o Fréquence : ....................................

o des rejets díorigine agricole à líorigine de marée verte (prolifération díalgues)
o Fréquence : .....................................

o autres (précisez):
...............................................................................................................................................
o Fréquence : .....................................

Selon vous, l' état de cette plage : o s' améliore
o se dégrade
Pourquoi ? : .........................................................................................................................

o J' ai déjà contracté une maladie dans líeau durant une baignade ou une session de surf.

Laquelle ?............................................................................................................................
Nom de la plage :...................................... Commune : ....................................................
Coordonnées du médecin (si vous avez consulté)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Nom : ....................................................................Prénom :..............................................
Adresse : ............................................................................................................................
.............................................................................................................................ÖÖÖÖ
E-mail : ...................................................................... Tel : ............................................

Toutes cesinformations sont confidentielles.

Questionnaire à retourner à : SURFRIDER FOUNDATION EUROPE - GARDIENS DE LA CÔTE -
120 AVENUE DE VERDUN - 64 200 - BIARRITZ - FRANCE